质量索赔申请书

时间:2024-09-04 08:22:17 申请书 我要投稿
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质量索赔申请书范文

  在现在社会,申请书与我们不再陌生,申请书可以使我们的愿望得到合理表达。那么相关的申请书到底怎么写呢?以下是小编为大家收集的质量索赔申请书范文,供大家参考借鉴,希望可以帮助到有需要的朋友。

质量索赔申请书范文

质量索赔申请书范文1

  申请人:XXX,男、汉族、干部,1963年1月27日出生,在五寨县地税局三岔税务所工作,现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。

  请求事项:

  1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。

  2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共元。

  事实和理由:

  在XX年9月28日下午3时30分左右,刘文兵所长驾驶晋HW6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户,途中由于长时间堵车,当走到殷家湾大桥大约5时30分左右,不幸被韩文军驾驶的`拉煤大车发生车祸,造成刘文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后,经五寨县公安局交警大队认定,韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为:

  1、左肩部、胸部软组织损伤。

  2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

  3、右侧胸腔积液。

  4、脑外伤综合症。

  于同年10月14日出院。

  受伤给本人带来了莫大的伤害,导致本人身体和心里受到严重摧残,致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷,精神不振,记忆力急剧下降,心烦意乱,时常还有失控现象,后又经多方医院检查,医生嘱托还需继续休养治疗,直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于XX年12月8日作出(XX)第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》,申请人受伤系工伤。

  综上所述,恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费元;陪侍费1800元;住院期间生活费、营养费2500元;交通费2670元;一次工伤性医疗补助金27800元;精神损害抚慰金16000元,共合计元。

  申请人:XXXX

  20xx年X月X日

质量索赔申请书范文2

  在xxxx年9月28日下午3时30分左右,刘文兵所长驾驶晋HW6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户,途中由于长时间堵车,当走到殷家湾大桥大约5时30分左右,不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸,造成刘文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后,经五寨县公安局交警大队认定,韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为:

  1、左肩部、胸部软组织损伤。

  2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

  3、右侧胸腔积液。

  4、脑外伤综合症。

  于同年10月14日出院。

  受伤给本人带来了莫大的伤害,导致本人身体和心里受到严重摧残,致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷,精神不振,记忆力急剧下降,心烦意乱,时常还有失控现象,后又经多方医院检查,医生嘱托还需继续休养治疗,直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于xxxx年12月8日作出(xxxx)第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》,申请人受伤系工伤。

  综上所述,恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的`帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费元;陪侍费1800元;住院期间生活费、营养费2500元;交通费2670元;一次工伤性医疗补助金27800元;精神损害抚慰金16000元,共合计X元。

此致

敬礼!

  申请人:xxx

  时间:20xx年xx月xx日

质量索赔申请书范文3

  1、住院期间生活补助:4480元(35元x2/人x64天);

  2、住院期间工资:57810元(2710/30x64);

  3、住院期间家人的.护理费:2880元(45x64天);

  4、一次性医疗补助:5420元(2710元x2月);

  5、一次性伤残就业补助:32520元(2710元x12月);

  6、一次性伤残补助金:24390元(2710元x9月);

  7、鉴定费:300元;

  8、煤矿企业伤残赔偿(131号令):65040元(271元x12月x2);

  事实及理由:20xx年6月30日17时左右采煤工xxx在煤矿井下采煤时,因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为:多发肋骨骨折并血气胸;创伤性湿肺并胸壁皮下气肿;右腓骨颈骨折。20xx年7月22日被xxx市人力资源和社会保障局会认定为工伤。20xx年10月28日经xxxx市劳动能力鉴定委员会鉴定为严重工伤。综上所述,申请人因工受伤,依法应享受工伤的相关待遇,请贵委支持申请人的请求为谢。

  xxx劳动和社会保障局

  申请人:xxx

  20xx年xx月xx日

质量索赔申请书范文4

中国人寿保险公司:

  我叫XX,男,身份证号码是:XXXXXXXXX系X县X镇X村五组村民,是X中学九年级学生XX(男,身份证号码是:XXXXXXXXX,XX年X月参加贵公司学生团体平安保险)XX的'父亲,被保险人XX在XX医院被确诊患XXX病,经多方医治无效,于XX年X月XX亡。

  今委托被保险人XX的母亲XX,女,系X县XX镇XX村五组村民,身份证号码:XXXXXXXXX,办理被保险人XX的保险理赔事宜,特提出理赔申请望予以接纳办理

申请人:XX

  XXXX年X月X日

质量索赔申请书范文5

  申请人于20xx年xx月xx日到被申请人处从事xx工作,双方签订了劳动合同,被申请人未依法办理社会保险事宜,xx年xx月xx日xx时xx分,申请人从事xxx工作时受伤,后申请人被送到xxx医院治疗,期间花费医疗费等费用近xxxx元,被x诊断为:xxxxxxxxxx骨折。xx年xx月xx日,xx市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了xx人社工认字第xx号工伤认定决定书。20xx年xx月xx日xxx市劳动能力鉴定委员会作出xx劳鉴通xx号劳动能力鉴定结论通知书,认定申请人为xx级伤残。

  由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜,致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇,为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜,未果。综上,被申请人的.行为已经严重侵犯了申请人的合法权益,为了维护申请人的合法权益,依据我国法律的相关规定,特向贵委提起仲裁申请,请求支持申请人的全部请求

  xxx劳动和社会保障局

  申请人:xxx

  20xx年xx月xx日

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