赠与合同

时间:2024-07-28 03:50:55 合同 我要投稿

赠与合同范本【推荐】

  随着人们对法律的了解日益加深,越来越多的人通过合同来调和民事关系,签订合同能促使双方规范地承诺和履行合作。那么正式、规范的合同是什么样的呢?下面是小编帮大家整理的赠与合同范本,欢迎大家分享。

赠与合同范本【推荐】

赠与合同范本1

  赠与人:____________________________

  受赠人:____________________________

  本人自愿立此合同。

  赠与人根据自己的意愿,在没有任何外界干扰的情况下,决定将属于自己所有的财产赠与人下列人员:

  1.____________(受赠人姓名):赠与其坐落于____________市__________区________大街________号_______,房产权证号为:______________________。

  2.____________(受赠人姓名):赠与人其坐落于__________市________区________街________弄____________号__________楼公寓房一套。房产权证号:________________。

  3.____________(受赠人姓名):赠与其本人_______共__________册(幅、件)。清单附后。

  4.____________(受赠人姓名):赠与其本人所创办的____________企业股份。本人拥有该企业的.股份共_______万股,占该企业全部股份的_______%。这些股份全部归其所得。本人所担任的董事长一职,由其担任至届满。届满之后是否继续担任,由董事会决定。

  以上条款,在本人正式签字并公证之后生效。

  在本合同生效之后,由受赠人办理相关的登记手续。本人给予应有的协助。登记费用由受赠人自负。

  赠与人:(签字)________________

  受赠人:(签字)________________

  签订时间:_______年____月_____日

  签订地点:______________________

  图书赠与契约书

  赠与者_________(以下简称甲方)、受赠者_________(以下简称乙方),双方就赠与图书事宜签订本契约,其条件如下:

  第一条甲方将后记的图书赠与乙方。

  第二条甲方于_________年_________月_________日前将后记图书交付与乙方。

  第三条乙方将受赠的图书陈设于乙方协会的阅览室,并委任管理员。提供会员阅览,保管费用由乙方负担。

  第四条乙方若未能履约,或善尽保管的义务时,甲方可撤销契约。

  第五条乙方职欲解散协会,则对所受赠图书的处理须遵照甲方的指示。

  本契约一式两份,甲、乙双方各执一份为凭。

  赠与人(甲方)(签字):_________受赠人(乙方)(签字):_________

  住址:_________住址:_________

  _________年____月____日_________年____月____日

  附件

  图书标示:

  1. _________全套_________卷_________册,_________出版社发行

  2. _________全套_________卷_________册,_________书店发行

赠与合同范本2

  甲方(赠与人):_____________________身份证编号:______________________________

  乙方(受赠人):_____________________身份证编号:______________________________

  甲乙双方以携手合作,共同促进公司(以下简称某公司)的发展,明确双方的权益和责任为宗旨,依据《中华人民共和国公司法》及《中华人民共和国合同法》等有关法律之规定,本着诚实信用,互惠互利原则,结合双方实际,协商一致,特签订本《股权赠与合同》,以求共同恪守:

  甲乙双方就赠送股权事宜达成协议如下:

  一、_______________公司的公司概况、股东及股权比例结构:_____________________________________________

  二、甲方作为某公司的股东之一,拥有公司________%的股权,现根据《公司章程》及《股东会决议》,甲方同意将________%的股权赠与乙方,乙方愿意受赠股权并参与公司的经营管理。

  三、双方的权利义务

  1、甲方保证对其向乙方赠与的股权享有完全独立的权益,没有设置任何质押,未涉及任何争议及诉讼。

  2、签订本协议时,甲方确保其将股权赠与乙方的议案已经某公司股东会全体股东决议同意,并形成书面决议文件。

  3、本协议签订后_______天内,甲乙双方应到某公司所在地的工商行政部门办理股东变更及股权变更手续,双方均应对办理变更登记等法律程序提供必要的协作与配合。

  4、股权变更手续办理完成后,乙方即具有某公司________%的股份,按照法律及《公司章程》的规定享受相应的`股东权益。

  5、乙方成为股东后,在某公司任职,负责某公司的经营管理。

  四、保密义务

  本协议签订前或签订后,协议生效前或协议生效后或协议终止后,不管双方是否继续合作,双方均应对本协议所涉及的一切内容予以保密,如因泄密行为导致某公司或对方损失的,应承担相应的赔偿责任。

  五、协议的变更和终止

  1、本协议的变更,必须经双方共同协商,并订立书面变更协议。如协商不能达成一致,本协议继续有效。

  2、双方一致同意终止本协议的履行时,须订立书面协议,经双方签字或盖章后方可生效。

  3、本协议生效后,乙方如不愿与甲方继续合作经营某公司,可将所受赠的股权以同样的形式回赠给甲方,回赠给甲方的变更登记手续办理完毕后,本协议即终止。

  六、违约责任

  1、本协议正式签订后,任何一方不履行或不完全履行本协议约定条款的,即构成违约。违约方应当负责赔偿其违约行为给守约方造成的一切直接经济损失。

  2、乙方受赠股权后,不得擅自将股权转让或赠与给甲方以外的第三方,否则需赔偿甲方_______万违约金。

  3、任何一方违约时,守约方有权要求违约方继续履行本协议。

  七、适用的法律及争议的解决

  本协议适用中华人民共和国的法律,凡因履行本协议所发生的或与本协议有关的一切争议双方应当通过友好协商解决;如协商不成,任何一方都有权向某公司所在地的人民法院提起诉讼。

  八、协议的生效及其他 本协议经双方签字或盖章后生效,本合同正本一式四份,甲乙双方各持两份。

  甲方(签章):______________________乙方(签章):_____________________

  ___________年_________月_______日___________年_________月_______日

赠与合同范本3

  赠与者 _______(以下简称甲方)、受赠者 _______(以下简称乙方),双方就赠与图书事宜签订本契约,其条件如下:

  第一条 甲方将后记的图书赠与乙方。

  第二条 甲方于 _______年 _______月_______日前将后记图书交付与乙方。

  第三条 乙方将受赠的图书陈设于乙方协会的阅览室,并委任管理员。提供会员阅览,保管费用由乙方负担。

  第四条 乙方若未能履约,或善尽保管的`义务时,甲方可撤销契约。

  第五条 乙方职欲解散协会,则对所受赠图书的处理须遵照甲方的指示。

  图书标示:

  1 _______ 全套 _______卷 _______册 ,_______出版社

  2 _______ 全套 _______卷 _______册 ,_______出版社

  发行本契约一式两份,甲、乙双方各执一份为凭。

  立约人

  赠与人(甲方):

  住址:

  受赠人(乙方):

  住址:

  年 月 日

赠与合同范本4

  甲方(赠与人):_____

  身份证号码:____________________

  乙方(受赠人):_____

  身份证号码:____________________

  丙方(共有人):_____

  身份证号码:____________________

  甲方自愿将其与丙方共同所有的不动产房无偿赠与乙方。按照《合同法》等有关法律规定,双方在平等、自愿、诚实信用原则的基础上经协商一致,自愿达成赠与房产协议如下:

  一、甲方自愿将其位于____________________处的建筑面积约_____平方米(以实际丈量面积为准)的房产无偿赠与甲方,乙方自愿接受该房屋。

  二、甲、乙双方确认,虽然房屋所有权未办理登机,但依法对该房屋享有共有权的'权利人(甲、丙双方)均已同意将该房屋无偿赠给乙方。同时,甲方承诺所有赠与房屋不存在权属纠纷,并保证房屋不受他人合法追索,如将来该房产所涉纠纷均与乙方无关。

  三、甲方声明该无偿赠与的房屋只归乙方个人所有,不受乙方婚姻家庭状态影响。

  四、自该协议生效之日起房屋所有权归乙方所有。

  五、本协议未尽事宜执行《中华人民共和国合同法》的相关规定。

  六、本协议自甲、乙、丙三方签字捺印之日起生效。

  七、甲方赠与乙方房产,如有所需,可以将本协议在双方签订后经公证处公证。

  八、本协议一式_____份,甲、乙、丙三方各执_____份。

  甲方(签字):__________

  乙方(签字):__________

  丙方(签字):__________

  签订时间:_____年_____月_____日

赠与合同范本5

  甲方(赠与人)____________

  乙方(受赠人)____________

  甲、乙双方系 关系,就甲方赠与房屋给乙方的相关事宜,经充分自愿协商一致,签订如下房屋赠与合同:

  一、赠与房屋的基本情况

  赠与房产为甲方于 年 月 日以 元价格购买的私有房产,尚欠 银行房贷 元,坐落于 ,房产证号: ,土地证号: ,建筑面积: 平方米。

  二、甲方自愿将第一条所述房产无偿赠与给乙方,乙方自愿接受上述房屋全部产权。

  三、上述赠与房屋甲方须在 年 月 日前将房屋腾空,并交付房屋钥匙给乙方。且甲方须在 年 月 日前办理完赠与房屋的产权至乙方名下的变更登记手续,办理上述房屋产权变更登记的税及相关费用由 方负责。

  四、甲方保证赠与给乙方的是上述房屋的全部所有权,不存在任何权利上的瑕疵,保证并免遭任何第三人追索。

  五、甲方赠与房屋交接前的`债权债务由甲方负责,赠与房屋交接后的债权债务由乙方负责(包括赠与房屋交接后,即 年 月 日后的房贷款由乙方负责偿还)

  六、甲、乙双方须在本合同签订之日起日内到公证处办理赠与合同公证手续。

  七、在本合同履行中,如任何一方违约,违约方须依法赔偿守约方因此造成的实际损失,并承担守约方起诉所花去的诉讼费、律师费、差旅费等一切费用。

  八、甲、乙双方因履行本合同发生争议时,甲、乙双方可以协商解决,协商不成的向 人民法院起诉或 仲裁委员会申请仲裁。

  九、本合同自甲、乙双方签字生效。本合同一式三份,甲、乙双方各执一份,到公证处办理公证一份。

  甲方(公章):_________乙方(公章):_________

  法定代表人(签字):_________法定代表人(签字):_________

  _________年____月____日_________年____月____日

赠与合同范本6

  甲方(赠与人):____________________________________(写明姓名、住址)

  乙方(受赠人):____________________________________(写明姓名、住址)

  两人系________________________关系。

  甲乙双方就赠送____________万元现金事宜达成协议如下:

  一、甲方将其所有的____________万元现金赠送给乙方。

  二、赠与物的交割于______年___月___日在___省___市___区___小区号(爷爷家地址)交付。

  三、乙方应在___期限内办理所有权转移的'手续逾期不办的,视为拒绝赠与。

  四、本合同自______年___月___日起生效。

  五、本合同一式___份,双方各执___份。

  甲方:_________(签字、盖章)

  乙方:_________(签字、盖章)

  ______年___月___日

赠与合同范本7

  图书赠与契约书赠与者___(以下简称甲方)、受赠者___(以下简称乙方)。

  双方就赠与图书事宜签订本契约,其条件如下:

  第一条甲方将后记的图书赠与乙方。

  第二条甲方于____年_月_日前将后记图书交付与乙方。

  第三条乙方将受赠的图书陈设于乙方协会的阅览室,并委任管理员。提供会员阅览,保管费用由乙方负担。

  第四条乙方若未能履约,或善尽保管的义务时,甲方可撤销契约。

  第五条乙方职欲解散协会,则对所受赠图书的处理须遵照甲方的指示。

  图书标示:____全套____卷____册____出版社发行____全套____卷____册____书店发行本契约一式两份,甲、乙双方各执一份为凭。立契约人赠与人(甲方):___住址:受赠人(乙方):住址:____年_月_日

  赠与者_________(以下简称甲方)、受赠者_________(以下简称乙方),双方就赠与图书事宜签订本契约,其条件如下:

  第一条甲方将后记的图书赠与乙方。

  第二条甲方于_________年_________月_________日前将后记图书交付与乙方。

  第三条乙方将受赠的图书陈设于乙方协会的阅览室,并委任管理员。提供会员阅览,保管费用由乙方负担。

  第四条乙方若未能履约,或善尽保管的.义务时,甲方可撤销契约。

  第五条乙方职欲解散协会,则对所受赠图书的处理须遵照甲方的指示。

  本契约一式两份,甲、乙双方各执一份为凭。

  赠与人(甲方)(签字):_________

  受赠人(乙方)(签字):_________

  住址:_________

  住址:_________

  _________年____月____日

  _________年____月____日

  附件

  图书标示:

  1._________全套_________卷_________册,_________出版社发行

  2._________全套_________卷_________册,_________书店发行

赠与合同范本8

  甲方(赠与人):_________(写明姓名、住址)

  乙方(受赠人):_________(写明姓名、住址)

  甲乙双方就赠送_________(写明赠与标的物)事宜达成协议如下:

  一、甲方将其所有的_________(写明标的物)赠送给乙方,其所有权证明为:_____________(写明证明甲方所有权的证据名称)

  二、赠与财产的`状况:

  1、名称:_________________________

  2、数量:_________________________

  3、质量:_________________________

  4、价值:_________________________

  三、赠与目的:_____________________________________________________。

  四、合同生效时间:

  _____________(写明将来合同生效的具体时间,也可以写明当事人约定的以将来必然会发生的某一事件为合同生效时间,如乙结婚之日或乙满50周岁生日等)。

  五、合同争议的解决方式:

  本合同在履行过程中发生的争议,由双方当事人协商解决;协商不成的,按下列第_____种方式解决:

  1。提交_________仲裁委员会仲裁;

  2。依法向人民法院起诉。

  六、本合同未作规定的,按照《中华人民共和国合同法》的规定执行。

  七、其他约定事项_________。

  八、本合同一式两份,双方各执一份。

  甲方(签章):_________乙方(签章):_________

  _________年____月____日_________年____月____日

赠与合同范本9

  甲方(赠与人):×××(写明姓名、住址)

  乙方(受赠人):×××(写明姓名、住址)

  甲乙双方就赠送×××汽车(应写明该汽车的具体信息、在什么位置)事宜达成协议如下:

  一、甲方将其所有的`×××汽车赠送给乙方,其所有权证明为:(写明证明甲方拥有所有权的证据名称,购买该汽车时的发票等)

  二、赠与物的交割(写明交割的条件,在什么时间、什么地点交割,办理什么手续等等)。

  三、乙方应在×××期限内办理所有权转移的手续逾期不办的,视为拒绝赠与(也可以约定其他条件)。

  四、本合同自××日起生效(可以写自公证之日起生效)。

  五、本合同一式两份,双方各执一份。

  甲方:×××(签字、盖章) 乙方:×××(签字、盖章)

  ××××年×月×日

赠与合同范本10

  甲方:__________(赠与方)

  乙方:__________(受赠方)

  双方根据《_____》的规定,就赠与事项达成协议如下:

  1.甲方将____________________________________________赠与乙方(赠与物的名称、数量、质量)

  2.甲方将于__________(时间)在_________(地点)将赠与物交付给乙方。

  3.甲方承担__________________________________________________的责任义务。

  4.甲方享有________________________________________权利。(明确甲方的`撤销权及行使撤销权的情形)

  5.乙方应于__________(时间)之前做出是否接受赠与的意思表示,否则,赠与不生效力。

  6.其它

  ___________________________________________________

  甲方:____________________

  签字:____________________

  盖章:____________________

  住址:____________________

  电话:____________________

  乙方:____________________

  签字:____________________

  盖章:____________________

  住址:____________________

  电话:____________________

  ________年______月______日

赠与合同范本11

  甲方(赠与人):

  父亲:,身份证号:。

  母亲:,身份证号:。

  乙方(受赠人):

  女儿:,身份证号:。

  甲乙双方系父母与女儿关系。

  甲方自愿出资为乙方购买房产赠与乙方,并将产权登记在乙方名下。按照合同法等有关法律规定,双方自愿达成赠与协议如下:

  第一条:甲方自愿出资给乙方用于购买的房产并赠与乙方一人所有,乙方自愿接受该购房款及房产。该房产具体状况如下:

  (一)该房产位于,建筑面积平方米。

  (二)赠与房产的所有权证证号为。

  (三)房产平面图及其四至范围参考详细图纸。

  (四)土地使用权取得的方式为出让。该房产占用范围内的土地使用权随该房产一并赠与乙方一人。该房产的相关权益随该房产一并赠与乙方一人。乙方及其配偶与子女对该房产没有出让权、转卖权,该房产永远不能作为受赠人的夫妻共同财产进行分割。

  第二条:甲方以乙方名义贷款,乙方及其配偶协助甲方申请办理贷款手续,甲方实际完成后续此房产的还款,无需乙方资助。此房产所有房款和税费均由甲方代乙方支付。甲方陪同乙方出面与开发商签订房产买卖合同,办理此房产相关手续并取得该房产所有权证。

  第三条:甲方享有此房产的居住权、使用权,在甲方有生之年乙方不得将此房产抵押及出售。

  第四条:本合同签订时,乙方已婚。根据甲方的意愿,甲方实际出资以乙方名义购买的'该套房产是甲方对乙方的一人赠与,并不赠与乙方的丈夫。

  第五条:本赠与合同系双方自愿申请________(乙方的丈夫)为其进行见证,并系自愿签订。

  本合同自签字之日起生效。合同一式2份,甲乙双方各执1份,具备同等法律效力。

  附件:

  1、购房缴费单据(复印件有效)

  2、房屋买卖合同书(复印件有效)

  甲方(签字):

  乙方(签字):

  签约日期:

赠与合同范本12

  合同编号:

  赠与人:

  受赠人:

  第一条赠与财产的名称、数量、质量和价值

  1.名称:

  2.数量:

  3.质量:

  4.价值:赠与的财产属不动产的,该不动产所处的详细位置及状况:

  第二条本赠与(是/否)具有救灾、扶贫等社会公益、道德义务性质的赠与。具体的赠与目的是:。如果本赠与是具有救灾、扶贫等社会公益、道德义务性质的赠与,则:赠与合同1.赠与人不享有本合同第六条第1款规定的权利;

  2.赠与财产未给付之前,因赠与人的故意或者重大过失,造成赠与财产毁损、灭失的,赠与人应当对受赠人承担损害赔偿责任;

  3.受赠人可以在本合同生效后请求赠与人交付赠与财产。

  第三条本赠与合同(是/否)是附义务的赠与合同。所附义务是:。赠与人应当在该所附义务的范围内,对受赠人承担赠与财产的质量上的和权利上的瑕疵担保责任。

  第四条赠与物(是/否)有瑕疵。瑕疵是指赠与物的。赠与人应当在受赠人签字盖章之前明确将该瑕疵告知受赠人,故意不告知受赠人的,或者赠与人向受赠人保证赠与的财产没有瑕疵的',因赠与财产的瑕疵造成受赠人损失的,赠与人应当对所造成的损失承担损害赔偿责任,但无需对赠与财产本身的损失承担责任。

  第五条赠与财产的交付

  1.时间:

  2.地点:

  3.方式:

  第六条赠与人的权利

  4.赠与人在给付赠与财产之前可以撤销赠与。按照本合同第八条规定需要办理特定手续合同才生效的,赠与人拒绝办理该手续的行为视为撤销赠与。

  5.赠与人在给付赠与财产之前,赠与人的经济状况显著恶化,严重影响自己的生产经营或者家庭生活的,可以拒绝履行本赠与义务。

  6.在赠与财产给付之后,赠与人在下列情形下仍可以依法撤销赠与:(a)受赠人不履行本赠与合同第三条约定的义务的;(b)其它符合《中华人民共和国合同法》第192条、第193条规定的情形的。

  第七条赠与人的义务和责任

  1.赠与人应当依照本合同第一条和第五条的规定,给付赠与财产。

  2.按照本合同第二条和第四条的规定承担损害赔偿责任。

  第八条受赠人的权利

  1.按照本合同第二条的规定请求赠与人交付赠与财产的权利。

  2.按照本合同第四条的规定请求赠与人承担损害赔偿义务的权利。

  第九条受赠人的义务为履行本合同第三条所规定的义务。受赠人不履行此项义务的,应当依法承担违约责任,其已受领的赠与财产不受影响。

  第十条双方当事人在履行本合同过程中发生争议时,应当协商解决;协商不能解决的由厦门仲裁委员会仲裁。

  第十一条其他约定事项:。

  第十二条本合同未作规定的,按照《中华人民共和国合同法》的规定执行。

  第十三条本合同经双方当事人签字或者盖章即成立,自生效。办理前述手续的费用由(受赠人/赠与人)承担。

  第十四条本合同正本一式三份,赠与人、受赠人双方各执一份,公证机关执一份。

  赠与人(章):

  受赠人(章):

  住所:

  住所:

  法定代表人:

  法定代表人:

  居民身份证号码:

  居民身份证号码:

  委托代理人:

  委托代理人:

  电话:

  电话:

  邮政编码:

  邮政编码:

  公证机关:(章)

  签约时间:年月日

  签约时间:年月日

赠与合同范本13

  甲方(赠与方):_______________________________

  乙方(受赠方):_______________________________

  风险告知:附条件赠与协议书或者附条件赠与合同与一般的单务赠与合同不一样,它是双务合同,是当事人双方相互承担履行约定义务的合同:即赠与人的义务,是要履行赠与财物给受赠人;而受赠人的义务是要履行赠与人约定的义务。双方都有义务完成,若受赠人仅仅接受赠与财产但是不履行与赠与人之间约定的义务,则该赠与合同不成立,受赠人无法得到赠与人赠与的财产。

  双方根据《中华人民共和国合同法》就赠与事项达成如下协议:

  1. 赠与物的状况:_____________________________________________________

  (包括赠与物的名称、质量、数量、所在地等)

  2. 甲方对赠与物应承担如下责任、义务:______________________________________________________

  (明确甲方的权利担保,瑕疵担保义务及相关的责任)

  风险告知:附条件赠与合同中所附的义务必须不违背公序良俗。例如赠与女方一套房屋,并附义务一定要结婚。这种就是典型的违法--买卖婚姻和违反公序良俗的一种,用赠与财物的行为,达到换取买卖婚姻的.目的,该“附条件赠与”中的赠与义务由于违反了公序良俗,所以附义务部分内容无效,但是不影响赠与合同的效力,该赠与合同转化为单务赠与合同。也就是,当附义务合同的内容违反法律规定、违反公序良俗或属于"履行不能"时,附义务内容无效,但其不影响赠与赠与合同的效力。

  3. 甲方享有的权利:_________________________________________________________

  (明确甲方的撤销权及其他权利)

  4. 乙方为接受赠与应履行下述义务:__________________________________________________________

  (甲、乙双方应对所附义务有明确约定,乙方应按约定履行义务)

  5.其它

  甲方(姓名):_______________________________

  住址:_________________________________

  电话:_________________________________

  签字:_________________________________

  盖章:_________________________________

  乙方(姓名):___________________________

  住址:___________________________________

  电话:___________________________________

  签字:____________________________________

  盖章:____________________________________

  _____年___月___日

赠与合同范本14

  合同编号:116010

  赠与者(以下简称甲方)

  受赠者(以下简称乙方)

  双方缔结如下赠与合同:

  一、甲方将后记的不动产依以下各条约定赠与对方。

  二、甲方在________年____月____日前,将房内应搬之物包括家俱,家电等搬离,如不搬离,视为放弃,将由乙方自行处理,届时由双方到场做证,视为现场交接。

  三、甲方会同乙方于

  ________年____月____日前进行后记的'不动产移转登记及转让手续。

  四、乙方如有下列情形之一时,甲方可撤销本合同:

  (1)在赠与合同生效后________年内对后记不动产进行拍卖、转让、抵押或其他变更所有权的行为。

  (2)对甲方犯下重大罪行。

  五、乙方若因前条任一事由遭致撤销合同时,应立即将后记不动产归还甲方。

  六、本合同一式四份,甲乙双方及双方父母各执一份。

  不动产标示:

  (1)土地:坐落于市街号 面积:亩

  (2)建筑物面积:

  房产编号:

  立合同人

  赠与人(甲方):

  住址:

  身份证统一号码:

  受赠人(乙方):

  住址:

  身份证统一号码:

  签订日期

赠与合同范本15

  甲方:___________________

  身份证号码:_____________

  联系电话:_______________

  乙方:___________________

  身份证号码:_____________

  联系电话:_______________

  双方根据《民法典》就赠与事项达成如下协议:

  1、赠与物的状况:______________________________________(包括赠与物的名称、质量、数量、所在地等)

  2、甲方对赠与物应承担如下责任、义务:______________________________________(明确甲方的`权利担保,瑕疵担保义务及相关的责任)

  3、甲方享有的权利:_______________________________________(明确甲方的撤销权及其他权利)

  4、乙方为接受赠与应履行下述义务:________________________________________(甲、乙双方应对所附义务有明确约定,乙方应按约定履行义务)

  5、其它:______________________________________

  甲方:___________________

  姓名:___________________

  住址:___________________

  电话:___________________

  签字:___________________

  盖章:___________________

  _______年______月______日

  乙方:___________________

  姓名:___________________

  住址:___________________

  电话:___________________

  签字:___________________

  盖章:___________________

  _______年______月______日

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