安全承诺书

[精选]安全承诺书

　　在日常生活和工作中，越来越多地方需要用到承诺书，承诺书具有完全自愿的特点。写起承诺书来就毫无头绪？以下是小编帮大家整理的安全承诺书，希望能够帮助到大家。

安全承诺书1

　　遵循“安全第一、预防为主”，及“实训必须安全，安全为了实训” 的安全意识教育要求。为确保学生安全顺利完成本专业实训的教学任务，特制定如下实训制度，并作为责任状鉴约。

　　⑴必须遵循实训现场的'“5S”管理，实训期间必须严格遵守生产车间的安全操作规程和学校的规章制度，严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不得窜岗、离岗。

　　⑵严格执行单人单机操作规程，开车前应检查变速手柄位置是否正确，工作中变速必须停车。

　　⑶上机操作期间，必须全神贯注，不允许擅自离开机床或做与切削无关的工作，其他学生不得围观、喧闹，不得穿拖鞋，应带防护眼镜，注意手和身体不能靠近正在旋转的工件或车床部件。

　　⑷卡盘上工件必须夹紧后，再启动转换开关，严禁一手拨动三爪卡盘，一手操作转换开关，严禁用手去刹住转动着的卡盘。

　　⑸操作期间，测量工件时，学生必须用游标卡尺和其它量具独立完成。严禁无关人员在操作者的工作位置正对面测量工件和站立。

　　⑹开机前，工件必须夹紧牢靠，工件校正后，和工件加工完成卸下卡盘后，扳手必须立即拨出卡盘，严禁携带扳手的卡盘运转。

　　⑺严格执行车刀刃磨安全操作规程，车刀刃磨时，不能用力过大，以防打滑伤手，如发现砂轮机声音异常，应立即停机、报告，学生刃磨刀具时，严禁无关人员在砂轮机旁边围观，喧哗。

　　⑻实训课期间，不得迟到、早退，外出须请假，实训到课率不得少于90%，并执行课间点名制度。不达标者，在学期总评分中扣除20分。

　　⑼应按规定服装着装，要扣好袖扣，扎好衣裤，男学生要理短发，女学生要戴好工作帽。

　　⑽进入实训室，手机一律关机，未经许可不得随意接触设备，更换电源保险丝时应切断电源。

　　⑾遇到别人触电时，切不可用赤手拉触电者，应迅速将电源切断。

　　以上制度必须严格遵守，凡违反本制度而酿成人身、财产等安全事故的，以及在实训期间不服从管理的，一切后果由学生自己承担。

　　专业：xxxxx

　　学生签名：xxx

　　广东实验技工学校

　　xxxx年xx月xx日

安全承诺书2

　　为牢固树立安全责任意识，坚持“安全第一，预防为主”的方针，努力创建“安全文明校园”，特制定本安全工作承诺书，承诺如下：

　　1、牢固树立安全第一的思想，警钟长鸣，居安思危，以对学生高度负责的精神重视学校安全工作。

　　2、按照“谁主管，谁负责”的原则，进一步强化安全工作的责任感，科学合理地分解落实学校安全工作，使责任制真正做到“横向到边，最终到尾”。

　　3、认真参加学校每月召开的'安全工作会议，认真研究分析安全工作情况，力求消除各种安全隐患。所有安全工作都有部署、措施、检查和总结。

　　4、负责学校升旗、大型集会、外出、参加社会实践的安全管理。严格执行宿舍管理制度，加强班与班之间的纪律、健康管理、安全管理，加强课外实践和军训活动的组织。

　　5、定期组织学生法制教育、消防安全教育、交通安全教育、游泳安全教育、网络安全教育、学生自救与自理教育、食品卫生与安全教育、电力与燃气安全教育、实验实习与社会实践安全教育、校园与外出安全教育、劳动与日常生活安全教育。

　　6、做好学生日常行为管理，协助班主任处理学生违规违纪行为，记录并分析违规行为。及时采取措施，防止学生打架等不良现象。

　　7、一起教育有问题的学生，做好后进生的转化工作

　　8、做好班主任、教师的培训工作，明确班主任的安全职责。对各年级、各班的教育活动进行检查监督，防止教师违反师德规范，对心理承受能力较弱的个别学生进行心理辅导。

　　9、为学生社会实践活动制定安全计划，严格按照活动规范操作，及时制止不安全因素。

　　10、做好学生体检工作，建立健全健康档案，对患病、体弱和特殊学生的监督管理制度，加强学校卫生防疫工作。

　　11、认真落实安全评估制度，本着公平、公正、公开的原则，定期对班级和班主任进行安全评估工作。

　　年底由学校办公室组织考核。因个人原因发生安全事故的，当年不予考核、评价或晋升。情节严重的，学校将严肃处理，直至追究法律责任。

　　学校校长（签名）：

　　德育主任（签名）：

　　20xx年xx月xx日

安全承诺书3

乌鲁木齐市水磨沟区市政市容管理局：

　　我单位名称XX，位于乌鲁木齐市水磨沟区X路X号楼(或二楼)门面，因店面装修，申请悬挂门头牌服，我单位承诺：

　　1、严格按照规范要求制作门头牌匾，使用达标材料。

　　2、门头牌匾严格按水磨沟区市政市容管理局市批的规格、样式及语言文字要求和规范制作。不擅自改变门头牌匾的'水平和前后设置。

　　3、严格按国家技术及安全规范施工，因施工造成一切安全隐患责任全权由我单位承担。

　　4、施工期间施工现场的保洁、现场秩序由我单位全权负责。

　　5、门头牌匾设置后，在今后的施工中我单位负责门头牌顺的维修和维护，如发生因门头牌區损坏、污损、灯光不亮原因被执法或管理单位拆除发生法律纠纷或经济损失，由我单位全部负责。

　　6、门头牌匾设置后，因维修不到位，发生因门头牌匾造成的相关人身或财产损失，由我单位负全部责任。

　　7、如发生违反以上承诺的行为，我单位将按执法和管理单位的要求自行拆除门头牌匾，如超出时限造成执法或管理单位代为拆除产生相关费用由我单位负责。

　　承诺单位（或个人）盖章：

　　承诺人：

　　联系电话：

　　年 月 日

安全承诺书4

伊金霍洛旗煤炭局：

　　我作为(煤矿企业名称)的法定代表人(实际控制人)和安全生产的第一责任人，对该企业(建设项目)的安全生产工作负全面责任。根据《中华人民共和国安全生产法》的要求及相关法律法规的规定。本人保证：认真贯彻执行国家、自治区关于安全生产的法律、法规、政策和工作要求，积极落实安全生产主体责任，努力做好本企业(或本建设项目)的安全生产工作，有效防范和遏制事故发生，现郑重承诺如下：

　　一、依法建立安全生产管理机构，配备符合法定人数的安全生产管理人员，保证安全生产管理机构发挥职能作用，安全生产管理人员履行安全管理职责，使安全生产管理做到标准化、规范化。

　　二、建立健全安全生产责任制和各项规章制度、操作规程并严格落实。

　　三、坚决贯彻执行《煤矿矿长保护矿工生命安全七条规定》和《煤矿安全生产“七大攻坚举措”》。

　　四、确保安全资金及时足额投入(包括按规定交纳风险抵押金)，使企业(或建设项目)持续具备法律、法规、规章、国家标准和行业标准规定的安全生产条件。

　　五、依法对从业人员进行安全生产教育和安全知识培训，做到按要求持证上岗。

　　六、不违章指挥，不强令员工违章冒险作业。

　　七、(1)建设矿井：保证从事建设的'施工单位具备相应的资质，不以包代管或层层转包。

　　(2)生产矿井：不以包代管层层转包，不将井下采掘工作面和井巷维修作业进行劳务承包。

　　八、加强安全生产监督检查，及时发现和排除安全隐患。

　　九、落实重大危险源监控责任，对重大危险源实施有效的监测、监控和整改。

　　十、依法制定生产安全事故应急救援预案并定期组织演练，落实操作岗位应急措施。

　　十一、实施煤矿建设项目“三同时”制度。安全设施设计未经煤矿监察机构审查批准，决不施工;安全设施未经煤矿监察机构竣工验收，决不组织生产。十二、如实告知从业人员作业场所和工作岗位存在的危险、危害因素、防范措施和事故应急措施。

　　十三、尊重从业人员在安全生产方面应有的权益，引导鼓励从业人员履行安全生产方面的义务，鼓励从业人员对安全生产违法、违章行为提出改正建议，甚至批评、举报，对提出批评和举报的职工不打击报复，不因此解除劳动合同和降低工资待遇。

　　十四、为从业人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，并监督教育从业人员正确佩戴、使用。

　　十五、依法参加工伤社会保险，为从业人员缴纳保险费。

　　十六、自觉接受各级安全监管部门、伊金霍洛旗煤炭局的监管，绝不弄虚作假。

　　十七、按要求上报生产安全事故，做好事故抢险救援，妥善处理对事故伤亡人员依法赔偿等事故善后工作。

　　十八、履行法律法规规定的其他安全生产职责。

　　承诺期内，若违反有关规定或上述承诺，愿意接受法律法规的处罚;导致发生

　　安全生产事故，按下列条款规定，企业法定代表人(实际控制人)及单位接受以下处罚：

　　(一)法定代表人(实际控制人)方面：

　　1、一般事故接受上一年年收入30%的罚款;

　　2、较大事故接受上一年年收入40%的罚款;

　　3、重大事故接受上一年年收入60%的罚款;

　　4、特别重大事故接受上一年年收入80%的罚款;

　　5、发生重大及以上事故的，接受终生不在担任本行业企业主要领导职务的处罚。

　　同时接受相应的党纪、政纪处分和有关部门作出的暂停、撤消与安全生产有关的执业资格、岗位证书的处罚;构成犯罪的，接受相应的刑事处罚。

　　(二)企业方面：

　　1、一般事故接受10万元以上20万元以下的罚款;

　　2、较大事故接受20万元以上50万元以下的罚款;

　　3、重大事故接受50万元以上200万元以下的罚款;

　　4、特别重大事故接受200万元以上500万元以下的罚款;

　　同时接受有关部门作出的暂扣或者吊销有关证照的处罚。

　　(三)如发生不依法报告或者妨碍、拒绝事故调查处理等严重行为，单位接受100万元以上500万元以下的罚款。法定代表人(实际控制人)接受上一年年收入60%至100%的罚款;并接受相应的党纪、政纪处分;构成犯罪的，接受相应的刑事处罚。

　　承诺期限：20xx年1月1日——20xx年12月31日

　　承诺人：xxx

　　xxxx年xx月xx日

安全承诺书5

　　为了保证所有学生的出行安全，本次秋游要求大家服从班委和班集体的安排，严格要求自己做到以下几点:

　　1.一切行动听从指挥，参加行程的同学必须服从组长或班委的安排；

　　2.有秩序地上下公交车。在公交车上，不得将头和手臂伸出窗外，下车后不得乱跑；

　　3.一定不要去深水或者游泳；不要在水边玩耍；

　　4.活动期间听从指挥，不要单独行动，遇到问题联系班委，请不要擅自做主；

　　5.不随意损坏公共设施；

　　6.定点返回和离开集合时，班委必须核对班级人数；

　　7.在湖边玩耍一定要注意安全，遇到危险及时向班委汇报；

　　8.一定要保管好随身携带的钱、相机等贵重物品；

　　9.不要乱扔垃圾破坏环境，把垃圾放在随身携带的`垃圾袋里。

　　10、外出时，注意食品卫生，不要在没有安全保障或小贩的情况下购买食品。

　　学生对因学生违反上述规定和不服从而造成的人身安全、财产损失等事故负责。

　　学生签名:xxx

安全承诺书6

　　为全面贯彻落实“安全第一、预防为主、综合治理”方针，深刻吸取事故教训，进一步强化安全意识和法律意识，提高安全管理水平，提升企业安全条件，落实主体责任，防止再次发生事故，特制定本承诺书。

　　1、认真贯彻落实国家关于煤矿安全生产工作的方针政策、法律法规及规章制度。

　　2、深入开展煤矿安全诚信创建活动，建立健全企业安全诚信机制。

　　3、严格落实企业安全生产主体责任和各级安全责任制，健全完善安全生产规章制度。

　　4、建立煤矿隐患排查治理工作机制，实现隐患排查治理制度化、规范化和经常化。

　　5、大力推进煤矿安全质量标准化建设，积极创建本质安全型矿井。

　　6、加大煤矿安全科技投入力度，积极推广应用新技术、新装备、新工艺。

　　7、积极推行“白国周班组管理法”，加强班组建设，强化现场管理。

　　8、按规定配备煤矿专业技术人员。

　　9、强化职工安全培训和新工人三级安全教育，提高全员安全素质。

　　10、加强煤矿职业危害防治，严防煤矿职业危害的发生。

　　11、不再发生煤矿安全生产伤亡事故。

　　以上承诺，请各级煤矿安全监管监察部门对我公司进行监督检查。如果没有兑现承诺，愿自觉接受处理。

　　承诺人：xxx

　　xxxx年xx月xx日

安全承诺书7

　　假期将至，为了能度过一个安全、愉快而有意义的暑假，做一个自觉遵纪守法的中学生。从即日起，我郑重向学校作出以下承诺：

　　一、树立“安全第一”的思想，服从家长的监管，听从老师的教导。做到有令必行，有禁必止，不做危害自己和他人的事。注意户外活动安全，不在人多的地方聚集，远离危险地带，不做危险游戏，不私自外出游玩。

　　二、不经家长允许不举行同学聚会，绝不夜不归宿，不吸烟，酗酒、不赌博，不参与违法犯罪活动。绝不涉足成年人的娱乐场所，绝不进入营业性的游戏室、录像室、网吧。节假日和晚上外出活动必须得到家长的许可，并在家长的指导、带领下进行。

　　三、遵守国家法律法规，遵守交通规则。不在马路上踢球；不在马路中间行走，要走马路两旁人行道；不骑车带人、不在公路上骑飞车；不攀爬车辆，不乘坐无牌照的'营运车，不在公路上嬉戏。

　　四、遵守学校纪律。不打架斗殴，不翻爬围墙，不追逐打闹，不带管制刀具、打火机及易燃易爆物品。

　　五、维护国家和人民财产安全。不破坏、不盗窃公物和他人物品。

　　六、身体不适时，如实向家长报告，不夸大不隐瞒病情。

　　七、注意用电及消防安全。不私拉乱接电线和私自安装电器，不损坏消防设备及其他公物。

　　八、不在上（放）学、双休日、节假日等时段未经父（母）亲或者其他监护人同意的情况下私自下水游泳；不擅自与他人结伴游泳、戏水；不得在不会游泳的监护人带领下游泳；不到不熟悉的水域游泳，不到无安全设施、无救援人员的水域游泳；不到河边，建筑取土形成的水坑边等危险水域玩耍、戏水、嬉闹；不擅自在同伴发生溺水时下水营救。

　　九、不在恶劣、雷雨天气时外出，做好防自然灾害措施。

　　十、科学、合理地安排作息时间，有计划地完成暑假作业，认真阅读课外读物，不断增长见识；安全上网、文明上网。

　　（学生）承诺人（签名）：

　　家长（签名并按手印）：

　　日期：

安全承诺书8

　　为了加强学校纪律和法制的安全教育和管理，落实安全责任和学生在校的日常要求，进一步加强学生纪律，保障学生人身安全，营造安全、健康、和谐的校园环境。作为一名学生，我想珍惜我的生命，从我做起，严格遵守学校的规章制度。为此，我向学校郑重承诺:

　　1.自觉接受学校的法制纪律安全教育，做一个学习、认识、理解、运用和保护法律的好学生，确保遵守学校的纪律安全管理制度。

　　2.不迟到，不早退，不旷课，不有事，不生病。如果有特殊疾病，提前向班主任说明。

　　3.不要翻墙、爬窗、爬护栏、追逐嬉戏。

　　4.上体育课，要听从老师的指导，严格遵守操作规程。

　　5.注意交通安全，预防交通事故。自觉遵守学校路线，严格遵守交通法规，不乘坐“三无车”上学，不允许家长使用农用三轮车接送学生放学，服从交警指挥。

　　6.注意食品卫生，避免食物中毒。

　　7.遵守学校的.常规要求，上下楼梯，右侧上下楼梯，不打架，不追，不挤，不推，遵守学校的分分合合的道路队伍要求。

　　8 .参加户外活动，按照学校规定的时间、地点和路线活动。服从班主任的安排。

安全承诺书9

本公司自集装箱装车，在此期间，本人就日常安全管理做如下承诺：

　　1.根据国家法律法规要求，属建筑、安装、维修、运输企业的明确安全负责人以及配备专职安全员。

　　2.每月就“作业安全”、爱知科技安全管理要求及本承诺等内容开展培训，形成培训记录。

　　3.日常作业采取切实有效的安全措施，为司机配备合格的`劳动防护用品，保证作业人员作业安全。

　　4.司机人员门卫处登记入厂，及时交接单据，在规定地点调头、停车，场内速度不允许超过20KM/H。

　　5.服从爱知科技出货人员安排指挥，低速安全停靠登车桥后，司机熄火拉手刹下车，在指定安全区域等待装箱人员装车。不得在厂区内闲逛，抽烟。如有违反被相关部门指摘，罚款200元/次。

　　6.装箱结束后，在装箱人员指挥下移动车辆。跟出货人员办理单据交接，关柜门拍照事宜，签出门证后，方可驾车低速安全出厂，不得在厂区逗留。

　　7.服从爱知科技资材部门安全检查结果及整改要求，并积极配合隐患整改。以上承诺！

　　承诺单位：

　　承诺人：

　　日期：

安全承诺书10

　　本人作为煤矿的管理人员，是煤矿安全生产责任人，是矿工生命的护卫者，为保障矿工的身体健康、生命和财产安全，防止和遏制生产安全事故发生，现向社会公开郑重承诺，在工作中严格履行以下职责和义务：

　　一、严格按照七条规定要求，结合“十条禁令”和“四个100%”，做好各环节的安全防范措施，加大监督监管，守规尽责;严格执行矿领导入井带班制度，与职工同上同下，明确责任，加大考核，着重解决现场安全问题，为职工打造安全生产环境。

　　二、切实树立“安全第一、预防为主、综合治理”的'理念，对本企业安全事务负有义不容辞的责任，建立健全安全生产管理机构，落实全员安全生产责任制。

　　三、树立“一切事故都是可防可控”的理念，严格执行煤矿行业标准，严格遵守煤矿相关法律法规及规定，及时贯彻落实相关文件及会议精神。

　　四、不断提高自己安全生产知识和管理能力，认真组织开展“打非治违”和隐患排查治理工作，不违章指挥，监督检查对安全生产各项规章制度执行情况，及时纠正失职和违章行为。

　　五、保障员工安全教育培训、应知应会教育培训;定期组织安全生产工作会议，分析安全生产动态，及时解决安全生产中存在的问题。六、树立表率作用，不断强化和奖励正确的安全行为，定期进行绩效考核，实现安全生产管理的持续改进。若违反以上承诺，我愿意接受相关的处罚及处理。

承诺人：xxx

　　xxxx年xx月xx日

安全承诺书11

乌鲁木齐市水磨沟区市政市容管理局：

　　兹有挂牌单位名称：XX，位于乌鲁木齐市水磨沟区XX路XX号一楼(或一楼)门面，现准备安装门头，门头长XX米，高XX米，使用材质：铝板(或铝塑板)，字体材料：亚克力字(或亚克力发光字)。

　　特向贵局申请办理门头牌匾挂牌手续，望贵局给予办理相经 关手续为盼。

　　申请单位名称：

　　申请人：

　　联系电话：

　　年 月 日

安全承诺书12

　　根据《中华人民共和国安全生产法》有关规定，我作为地测部科长，对本企业的地测工作负全面责任。认真执行国家、省、市关于安全生产的有关法律、法规、政策、和标准，积极落实煤矿安全生产责任制，努力做好本企业、单位、安全生产工作，减少和杜绝安全生产事故，并郑重承诺：

　　1、负责全科室，认真学习党的安全生产方针政策及测量方面的有关规定，配合部长开展地测、地质及防治水的业务学习，提高科室人员的业务水平，搞好日常工作。

　　2、参加编制全矿防治水的长远规划和年、季、月的工作计划，并组织实施。

　　3、中腰线标定及时、准确。严格按测量安全质量标准化标准要求。

　　4、协助部长组织开展地表水体、降雨量的.调查观测、井下各观测点的涌水量观测工作，并将观测结果建立涌水量观测台帐。

　　5、完成部长和其他领导交给的临时任务。承诺期间，严格履行诚实守信、尽心尽责。若违反上述承诺，我愿意承担相应处罚。

　　单位：地测部

　　承诺人：

　　20xx年2月27日

安全承诺书13

　　一、确保施工现场进出口醒目处设置施工安全(警示)规则。

　　二、制定施工安全管理组织机构和安全管理责任制，配备工程建设项目的专职安全人员，并认真执行施工安全管理规定。

　　三、所有工程施工工人都应经过安全教育和技术操作培训，特殊工种工人必须具有相应的技术资格证书。

　　四、工程建设中安全管理的重点场所、场所和部位应设置醒目的警示标志。

　　五、施工所需的.各种辅助材料(设备)应有产品合格证，辅助设备的安装和使用应符合安全管理规定。并严格执行安全操作规程。

　　六、工程施工原材料的质量必须经过产品检验。

　　七、承包人愿意自觉接受发包人、监理、监理单位(人)和社会各界对工程建设安全生产的监督。

　　八、施工期间发生任何安全事故，承包人愿意承担一切责任。

　　承诺(签字盖章):

　　20xx年xx月xx日

安全承诺书14

　　为保证实现公司XXXX-XXXX年安全生产目标，杜绝各类安全事故，个人实现“三不伤害”目标，切实做到“珍爱生命，落实责任”，特签订个人安全保证书。若上述目标不能实现，我愿接受上级领导的行政处分和经济处罚。从XXXX-XXXX年XX月XX日到XXXX-XXXX年XX月XX日，为实现上述目标，我保证做到：

　　1、严格遵守国家有关安全生产的法律法规要求，贯彻落实公司各项安全规章制度，认真履行本部门、本岗位的安全生产职责。

　　2、认真做好工作场所的防火、防盗工作，离开工作场所时及时关闭电源、关锁门窗。

　　3、不向外泄露涉及公司机密的`信息、资料、文件，未经许可不向外泄露公司员工个人信息。

　　4、同事间团结合作，互相帮助，互相监督，互相提醒，做到“三不伤害”(不伤害自己、不伤害别人、不被别人伤害)。

　　5、进入施工现场参观或工作时，自觉佩戴安全防护用品并严格执行施工现场各项规章制度和操作规程。

　　6、自觉遵守《道路交通安全法》，做到并监督身边的人做到“不违章、不酒后驾车、不疲劳驾车”。

　　7、做好工作外的个人家居安全、出行安全、饮食安全，防止发生安全事故。

　　8、积极参与公司组织的安全知识、安全技能培训和其它有关安全主题的活动，提高个人安全意识和安全操作技能。

　　签书人：XX(员工)

　　签字：XXX

　　XXXX年XX月XX日

安全承诺书15

尊敬的各位xx：

　　你们好！

　　本人离校实习已与家长沟通，家长知晓且同意去该单位实习。本人会自觉遵守学校关于校外实习实训的相关规定，做到定期与驻厂老师、班主任沟通、汇报实习情况。同时承诺：

　　1、服从实习单位（公司）的管理和安排，严格遵守实习单位的.安全管理制度和操作规程等相关规章制度，服从现场工作人员的指挥。注意人身财产安全，配合做好防火防盗工作。

　　2、严格遵守实习单位作息制度，不擅自离开实习单位，确因紧急的原因必须离开实习单位时，必须由家长打电话向驻厂老师请假，学生本人应向实习单位请假，经批准后方可离开，不独自行动和在外住宿。

　　3、实习期间，遵守交通规则；不到江、河、湖、海等水域游泳；讲究饮食卫生，预防疾病传播。

　　4、言行举止要文明礼貌，不进入网吧、歌厅等休闲娱乐场所，不酗酒闹事、惹事生非。不做与学生身份不相称的各种活动。

　　5、有任何事情主动找驻厂老师或者电话联系，让其知道动向。不得私自行动，不听信谣言。离开实习单位前必须找驻厂老师签辞职申请表。

　　6、在实习期间，若本人因违反学校实习管理规定和实习单位安全规章制度造成自身伤害及学业问题由学生本人负责，造成他人伤害或国家和企业的经济损失，由学生本人及家长承担经济和法律责任。与学校、《xx省国际人才交流协会》无任何连带关系。

　　7、在实习期结束之前，学生不得私自联系其它单位，不得在驻厂老师和家长不知情的情况下，私自离开或调换实习单位，违反此规定的一切后果自负。

此致

敬礼

　　承诺人：xxx

　　日期：20xx年xx月xx日

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