安全承诺书

时间:2024-07-01 19:33:34 承诺书 我要投稿

安全承诺书集锦15篇

  在当今社会生活中,用到承诺书的地方越来越多,承诺书仅是一方的声明及义务性的认可,其法律效力与合同是不同的。相信许多人会觉得承诺书很难写吧,以下是小编收集整理的安全承诺书,仅供参考,希望能够帮助到大家。

安全承诺书集锦15篇

安全承诺书1

  1.认真执行各项规章制度、操作标准,履行岗位职责,服从安全生产指挥和分配,工作积极主动,责任心强,安全生产意识强。

  2.按照技术操作规程,保质、保量、安全地完成当天和当月的任务,对工作区域和车间负责。

  3.坚持安全第一,自觉遵守规章制度,敢于制止违章现象,有责任协助班组长进行安全生产管理。

  4.参加安全小组分析会,根据安全生产管理的实际情况提出建议和改进措施,对班组和车间的安全管理提出改进建议。

  ⒌负责抵制、监督和报告非法命令和违纪行为。

  6.有责任按规定正确穿戴和使用劳动防护用品,并对自身安全负责。

  ⒎认真学习自己的业务技术、规章制度,提高自己的业务安全素质和适应能力,正确及时地处理危及行车和人身安全的'问题。

  ⒏接受上级领导和安全生产管理人员的检查和指导责任。

  9.树立“安全第一”的思想,严格执行铁路局435、489、497号文件的规定。

  10.坚决杜绝这次“反映、检查、整改”中发现的问题。如果你再次违反,你愿意承担300键卡住系统规定的责任。

  上述承诺:

  如果因生产作业中违反规章制度而发生各种事故和问题,您愿意接受上级组织的任何处罚和经济赔偿。

 承诺人:xxx

  20xx年xx月xx日

安全承诺书2

  员工在宿舍住宿期间的人身安全和财务安全,事关公司和员工自身的安全与稳定。为有效防范安全事故的发生,保证在住宿期间的安全,作为公司的一份子,我承诺做到以下几点:

  一、在住宿期间,严格遵守中华人民共和国的法律、法规,不做任何违法的事。遵守公司的各项规章制度,服从宿舍的管理。

  二、严格遵守公司关于宿舍安全方面的规定,高度重视自身安全,坚决杜绝各种存在安全隐患的行为。若发现任何安全隐患,及时向公司有关部门报告。任何因违反安全规定而造成的`不良后果,由本人承担全部责任。

  三、在本公司住宿期间,做到:注意自己的人身和财产安全,防止不法侵害,不违规用电、用水。

  四、为减少和杜绝员工宿舍火灾隐患,承诺在宿舍内不乱拉乱接电线、不使用明火灯具(如蜡烛等)。不躺床上抽烟、不乱扔烟头;不在宿舍内焚烧杂物、不在宿舍内做饭等。

  五、宿舍内的用电开关、电灯或风扇出现故障时,应及时通知宿舍管理员联络工程人员维修,严禁私自维修。

  六、不参与赌博、酗酒,不滋事,不打架斗殴。

  七、同宿舍的舍友及相邻住宿人员相互关心,遇到困难相互帮助,发生意外及时报警并报告公司管理干部。

  八、本人及舍友出现病痛,及时治疗,报警抢救,如发生意外重疾或病故,不由公司承担责任。

  九、如因违反上述规定而造成的一切有关人身和财产安全的事故,由本人承担全部责任。本《住宿员工安全承诺书》于本人在公司住宿期间有效,共一式两份,由员工、公司各持一份。

  承诺人(员工本人签名):_____________身份证号码:_______________

  签订日期:XXXX年XX月XX日

  

安全承诺书3

  为了创造安全稳定的环境,全面贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的方针,牢固树立“一切事故都是可以预防和控制的”的.理念,根据《煤矿管理者保护矿工生命安全的七项规定》(国家安全生产监督管理总局令第58号),坚决预防煤矿安全事故,确保安全生产。我在此向社会公开承诺:

  一、确保我矿生产(建设)手续完备,杜绝手续不全或证照无效的非法生产。

  二、确保我矿在批准的区域正式开采,杜绝超层越界或巷道采煤、空顶作业。

  三、确保矿井通风系统的可靠性,杜绝无风、微风、循环风冒险作业。四、做到瓦斯抽放达标,防突措施到位,监控系统有效,瓦斯超限立即撤出,杜绝违章作业。

  五、实施地下水勘查条例,杜绝开采防水煤柱。

  六、保证井下机电和所有起重设备完好,杜绝非阻燃、防爆设备非法入井。

  七、坚持井下领导带班,确保员工培训合格,持证上岗,杜绝违章指挥。

  以上承诺愿接受社会各界监督,如承诺不兑现,愿接受相关法律法规和规定的处罚,直至煤矿关闭。

  承诺单位(盖章):xxx

  受允诺人的签名:xxx

  日期:20xx年xx月xx日

安全承诺书4

  针对xx省交警总队20xx年9月30日对我们几家运输企业车辆违章行为的相关通报,为进一步加强安全管理工作,认真落实企业安全生产主体责任,我们特向社会公开承诺:

  一、加强安全生产组织领导,确保国家安全生产法律法规落到实处,保障依法运输。

  二、完善安全管理机构,保证机构健全、人员到位。

  三、严格安全生产管理制度,保证制度落实,保证管理到位。

  四、严格按规定提取安全生产管理经费,保证安全投入使用到位。

  五、加强从业人员管理和安全教育,认真落实从业人员安全教育培训制度,确保教育培训率达到100%。

  六、严格安全隐患排查,消除违法行为,杜绝不符合规定的车辆和人员从事道路危货运输经营。

  七、认真制订应急救援预案,提高应急处置能力,保证救援处置到位。

  八、严格事故责任追究,不姑息迁就,对违法责任人按规定依法追究责任人相关责任。

  承诺单位:

  xx市豫通物流有限公司

  xx市豫通沁北物流有限公司

  xx市太行运输有限公司

  日期:xx年xx月xx日

安全承诺书5

我在此担保个人的承诺:

  1、我了解并且会遵照公司安全制度及使用安全的工具,到现场务必正确穿戴劳动保护用品,不穿高跟鞋上班。我会坚持高度警觉,并且注意每一个我所负责的活动及任务。

  2、上班不迟到、不早退,不睡岗、不脱岗、不串岗;上班期间不玩手机、不吃东西、不做与工作无关的.事等。

  3、上下班途中严格遵守交通规则;搭乘合法公共交通工具;乘坐小车副驾驶位置时系好安全带,开车时不打电话、不超速驾驶,不疲劳驾驶,不闯红灯;按公司规定路线行驶。骑乘摩托车正确佩戴安全头盔,不超速,不超员。

  4、工作中注意别人的安全,当观察到别人不安全的活动时,我必须要请他们纠正或是停止该动作。

  5、在上下班时都远离伤害并且帮忙他人远离伤害,要以身作则。

  6、在我开始任何工作前,我先三思而后行,同时要了解工作的资料及找寻潜在的危险,并且确认工作的安全性。

  7、不随意开启设备;不进入危险区域;在仓库、电力室、局控、煤磨、油库等重点防火部位不抽烟、不随意动火。

  8、我会花时间确保每一个工作是安全地执行,我会遵照书面的标准操作程序,并且当发现错误时立即更新。

  9、我会穿戴正确的个人防护用品来工作,并且我会思考自我执行的工作并且做正确的决定。

  10、按规定办理停送电手续、高空作业系好安全带。

安全承诺书6

  一、率先学习理论知识和安全生产政策法规,深入学习和思考安全体系,积极将安全体系落实到课堂、厂矿、科技园区。

  二、率先坚持公正监管原则,做到依法、公正、公平;积极开展指导服务,帮助基层单位解决安全生产实际问题。

  三、带头开展基层调查研究,听取基层意见,及时制定和完善符合实际的安全政策措施,提高针对性、有效性和科学性。

  四、带头实践群众路线,牢固树立群众观念,维护职工合法权益,保障职工安全健康。

  五、带头执行制度,严格按照制度、程序、规定执行,做到有令不行、有禁不止,切实提高执行力。

  六、带头执行“禁止令”,不吃,不吃;勤俭节约,到基层检查工作,实行自助餐。如果确实需要安排桌餐的`话,不要超过六菜一汤,不要凉菜,不要豆浆,不要饮料。

  七、带头廉洁从业,不接受礼品、馈赠、有价证券,不违规领取规定工资以外的任何收入。

  八、带头严格要求,坚决克服形式主义、官僚主义、享乐主义和铺张浪费,从我做起,看得起我,接受全矿区的监督。

  xxx

  20xx年xx月xx日

安全承诺书7

  本人系xx学院x班xxx同学于年前签订实习协议。从xxxx年x月xx日至xxxx年x月xx日到xx公司进行实习。

  实习情况已与家长沟通,家长知晓且同意实习。自觉按照学院关于《20xx、20xx级学生实习见习管理规定》的相关规定,做到定期与学院辅导员老师、责任教师沟通、汇报实习情况。同时承诺:

  1、服从实习单位的安排,严格遵守实习单位的安全管理制度和操作规程等相关规章制度,服从现场工作人员的指挥。注意人身财产安全,配合做好防火防盗工作。

  2、严格遵守实习单位作息制度,不迟到、不早退、不旷工,不擅自离开实习单位,确因联系工作或其他原因必须离开单位的,应向实习单位请假,经批准后方可离开,不独自行动和在外住宿。

  3、实习期间,遵守交通规则;不到江、河、湖、海等水域游泳;讲究饮食卫生,预防疾病传播。

  4、言行举止要文明礼貌,不酗酒闹事、惹事生非。不参加与学生身份不相称的活动。

  5、勤学好问,虚心向实习单位工作人员学习,尊重指导教师和实习单位同事,积极参加实习单位开展的各项有益活动,充分展示学生应有的素质才干。

  6、主动与毕业设计教师沟通,按照毕业设计教师要求,按时完成并上交毕业设计相关材料,并按实习日程撰写实习日志(日志按规定由带队教师汇总,报教务处备案)。

  7、不做任何有损于学院和实习单位声誉的事,实习期间如有违反学校及企业规定的行为,本人愿接受学校和实习单位的`批评教育以及处分。

  8、本人和家长愿意主动配合学校做好学生实习期间的教育和监督工作,并保证通讯畅通。

  9、在实习期间,学生因违反本实习管理规定和实习单位安全规则造成自身伤害及学业问题由学生本人负责,造成他人伤害或国家和企业的经济损失,由学生本人及家长承担经济和法律责任。

  保证人签名:xxx

  手机:xxxxx

  保证人家长签名:xxx

手机:xxxxxx

  xxxx年x月x日

安全承诺书8

xx公安局:

  我们单位是xx活动的主办单位,根据“谁主办、谁负责”的原则,按照《大型群众性活动安全管理条例》等有关法律法规的规定,我们将认真做好活动安全管理工作,确保安全顺利进行。为此,特承诺责任如下:

  一、认真贯彻“谁主办、谁负责”的原则,本单位对此项大型活动的举办承担安全责任。本单位的.法定代表人(或主要负责人)xx是活动的第一安全责任人。我们将按照公安机关要求,成立活动安保组织机构,建立健全安全责任制,保证安全工作责任明确、部署严密、落实到位,并开展大型群众性活动安全宣传教育。

  二、我们将按照公安机关要求,组织(雇佣)足够保安力量,制定大型活动安全保卫工作方案和应急预案,细化分工,责任到人,确定活动现场的重点区域和部位,制定防范控制措施。对预测可能出现的问题,我们要制定突发事件应急处置预案,制定应急处置措施,现场备有应急处置力量,确保不发生严重问题。

  三、我们将对活动各项安全保卫工作进行检查、监督。建立健全安全检查制度和巡视制度。在活动前和活动中对现场和岗位进行不间断检查,保证安全措施落实。

  四、保障临时搭建的设施、建筑物的安全,消除安全隐患;

  五、按照公安机关的要求,配备必要的安全检查设备,对参加大型群众性活动的人员进行安全检查,对拒不接受安全检查的,承办者有权拒绝其进入;

  六、按照核准的活动场所容纳人员数量、划定的`区域发放或者出售门票;

  七、严格落实公安机关通知书要求,及时准备齐全申请材料,落实安全要求。

  八、活动期间,严格按照公安机关的要求,不进行文艺演出、不充放氢气球、不进行无偿赠送等易引发安全事故的活动。

  九、对妨碍大型群众性活动安全的行为及时予以制止,发现违法犯罪行为及时向公安机关报告。

  十、自觉接受公安机关的安全检查。按照公安机关提出的整改意见,采取有效措施及时消除安全隐患。

  20xx年x月x日

安全承诺书9

致:

  根据贵建安智[20xx]22号文件,我方在此向招标方承诺:

  1.一旦我司中标抢救病房楼及新老给排水管道安装工程,我司保证在施工过程中严格执行贵建质量[20xx]22号《广西壮族自治区安全防护和文明施工措施管理细则》,确保建设项目各项安全防护和文明施工措施落实到位。

  2.如果我司承包的抢救病房楼和新老给排水管道安装工程不符合贵建安智[20xx]22号文件附件一的'规定,我司愿意按照有关规定接受建设单位和有关主管部门的处罚。

  法定代表人或授权代理人:(签名或盖章)

  日期:20xx年4月11日

安全承诺书10

同学:

  您好!暑假快到了。首先祝你暑假愉快!希望你有一个丰富多彩有意义的暑假生活。

  然而,在盛夏季节,各种安全事故容易发生,尤其是,因为一些孩子喜欢玩水,溺水事故很容易发生。据不完全统计,溺水在全国学生安全事故中至少占80%。请记住:因为水文的复杂性和你对水的不适应性,水是最危险的杀手!我们生活的环境,比如海边,小溪,池塘,新挖的沟渠,都是危险区域。请远离他们!不能玩水玩。

  学校和老师之所以坚持不懈地对你进行安全教育,采取各种防范措施,是为了让你安全、健康、蓬勃地成长。希望你能理解并遵守,不断提高自己的安全防范意识和能力。现在假期快到了,学校需要你做出以下承诺:

  1、千万不要去海边、小溪、池塘、沟渠等危险的水域游泳和玩耍。

  2、根据教师教育的内容,注意其他相关安全事项,如交通、饮食、电力,以及台风、雷电、暴雨等相关自然灾害。

  要求学生和家长签字,要求学生信守承诺,要求家长采取积极有效的.监督措施,保证你的孩子安全快乐地度过这个美好的暑假。

  学生签名:

  家长签名:

  日期:

安全承诺书11

  为了保证所有学生的出行安全,本次秋游要求大家服从班委和班集体的安排,严格要求自己做到以下几点:

  1.一切行动听从指挥,参加行程的.同学必须服从组长或班委的安排;

  2.有秩序地上下公交车。在公交车上,不得将头和手臂伸出窗外,下车后不得乱跑;

  3.一定不要去深水或者游泳;不要在水边玩耍;

  4.活动期间听从指挥,不要单独行动,遇到问题联系班委,请不要擅自做主;

  5.不随意损坏公共设施;

  6.定点返回和离开集合时,班委必须核对班级人数;

  7.在湖边玩耍一定要注意安全,遇到危险及时向班委汇报;

  8.一定要保管好随身携带的钱、相机等贵重物品;

  9.不要乱扔垃圾破坏环境,把垃圾放在随身携带的垃圾袋里。

  10、外出时,注意食品卫生,不要在没有安全保障或小贩的情况下购买食品。

  学生对因学生违反上述规定和不服从而造成的人身安全、财产损失等事故负责。

  学生签名:xxx

安全承诺书12

  为保证实现公司XXXX-XXXX年安全生产目标,杜绝各类安全事故,个人实现“三不伤害”目标,切实做到“珍爱生命,落实责任”,特签订个人安全保证书。若上述目标不能实现,我愿接受上级领导的行政处分和经济处罚。从XXXX-XXXX年XX月XX日到XXXX-XXXX年XX月XX日,为实现上述目标,我保证做到:

  1、严格遵守国家有关安全生产的法律法规要求,贯彻落实公司各项安全规章制度,认真履行本部门、本岗位的安全生产职责。

  2、认真做好工作场所的防火、防盗工作,离开工作场所时及时关闭电源、关锁门窗。

  3、不向外泄露涉及公司机密的信息、资料、文件,未经许可不向外泄露公司员工个人信息。

  4、同事间团结合作,互相帮助,互相监督,互相提醒,做到“三不伤害”(不伤害自己、不伤害别人、不被别人伤害)。

  5、进入施工现场参观或工作时,自觉佩戴安全防护用品并严格执行施工现场各项规章制度和操作规程。

  6、自觉遵守《道路交通安全法》,做到并监督身边的'人做到“不违章、不酒后驾车、不疲劳驾车”。

  7、做好工作外的个人家居安全、出行安全、饮食安全,防止发生安全事故。

  8、积极参与公司组织的安全知识、安全技能培训和其它有关安全主题的活动,提高个人安全意识和安全操作技能。

  签书人:XX(员工)

  签字:XXX

  XXXX年XX月XX日

安全承诺书13

  根据《中华人民共和国城市道路管理条例》的相关规定,我公司现对特定位置户外广告塔施工用电作出如下安全责任承诺:

  严格遵守《中华人民共和国城市道路管理条例》及《hxsj户外钢结构单立柱广告塔》的用电规定;遵守计划用电、安全用电、节约用电原则;

  指定专人(xxx)负责施工期间的用电管理,配备电表电箱,使用指定电源,做好施工现场值班维护,随时消除安全隐患,确保用电安全;

  对施工期间因违章电气施工或违章用电引起的'一切后果,承担第一责任,自觉接受xx市规划和建设局及相关市政、电力部门的监督、管理;

  自觉保护电力线路设施及相关辅助设施,不扰民、不影响市容市貌;

  自愿缴交履行用电承诺保证金元,并支付正常用电费用;用电费用在施工结束后根据电表显示数量从承诺保证金中多除少补。

  本承诺书一式二份,各一份,自签字递交之日起生效。

  承诺单位:

  法定代表人或安全负责人(签名):xxx

  联系电话:xxxx

  日期:20xx年xx月xx日

  市路灯管理处:xxx

  负责人:xxx

  联系电话:xxxx

  日期:20xx年xx月xx日

安全承诺书14

  为全面落实“一岗两责”制度,进一步加强我公司对安全生产的领导,落实上级安监部门和总公司下达的安全生产目标,在“安全第一、预防为主、综合治理”的方针指导下,严格遵守本岗位的规章制度,有效预防和遏制事故,我郑重承诺如下:

  一、矿山安全生产事故控制的总体目标

  1、人身伤亡事故控制目标:无重伤及以上事故发生,死亡人数为零。

  2、事故控制目标:不发生直接经济损失5万元以上的生产安全事故。

  二、安全生产责任目标

  1、施工必须有设计,无设计不得强制施工单位进行施工,设计必须经过严格的审批,必须符合国家《金属非金属地下矿山安全规程》的要求;严格按照规定组织施工,并落实到每一个施工人员;坚决杜绝违章指挥和技术失误造成的技术事故。

  2、生产技术科员,根据本科室的职能认真落实安全生产责任制,使安全生产责任制纵向到底,横向到边;建立和完善各项管理制度;在日常工作中,按照安全生产责任制和管理制度,严格要求自己。

  3、根据每个人的知识水平和工作能力,合理分配本科室人员的.工作,充分挖掘每个员工的潜力,调动每个成员工作的积极性和创造性,建立一支专业水平高、技术能力强的团队,更好地为安全生产服务。

  4。每月至少参加两次我公司的矿山安全生产检查和安全检查总结会,对安全检查过程中发现的问题和会议提出的安全隐患整改措施积极发表意见和建议。

  5、认真协助编写本科室年度安全生产工作计划,并按计划认真组织实施;定期学习安全生产的相关知识,总结工作经验,查补差距,更好地完成主管领导交办的任务,更好地为生产单位服务。

  6、对管辖范围内的每个人落实安全生产责任,充分了解每个人的工作情况,并经常深入工作现场指导工作。辖区内的问题要及时解决。自己解决不了的,要主动向主管领导汇报,寻求解决办法。他们不应该擅自做决定;每月在安全生产例会上,向主管领导汇报管辖范围内的安全生产工作。

  7、根据公司的具体分工,层层落实抓好各自管辖范围内的安全生产工作,实行安全生产责任制,谁主管谁对问题负责。

  8、各职能部门文员在安全生产管理方面的表现,年底由主管经理进行考核,奖惩按照公司相关的安全管理奖惩制度执行。

xxx

20xx年xx月xx日

安全承诺书15

伊金霍洛旗煤炭局:

  我作为(煤矿企业名称)的法定代表人(实际控制人)和安全生产的第一责任人,对该企业(建设项目)的安全生产工作负全面责任。根据《中华人民共和国安全生产法》的要求及相关法律法规的规定。本人保证:认真贯彻执行国家、自治区关于安全生产的法律、法规、政策和工作要求,积极落实安全生产主体责任,努力做好本企业(或本建设项目)的安全生产工作,有效防范和遏制事故发生,现郑重承诺如下:

  一、依法建立安全生产管理机构,配备符合法定人数的安全生产管理人员,保证安全生产管理机构发挥职能作用,安全生产管理人员履行安全管理职责,使安全生产管理做到标准化、规范化。

  二、建立健全安全生产责任制和各项规章制度、操作规程并严格落实。

  三、坚决贯彻执行《煤矿矿长保护矿工生命安全七条规定》和《煤矿安全生产“七大攻坚举措”》。

  四、确保安全资金及时足额投入(包括按规定交纳风险抵押金),使企业(或建设项目)持续具备法律、法规、规章、国家标准和行业标准规定的安全生产条件。

  五、依法对从业人员进行安全生产教育和安全知识培训,做到按要求持证上岗。

  六、不违章指挥,不强令员工违章冒险作业。

  七、(1)建设矿井:保证从事建设的施工单位具备相应的资质,不以包代管或层层转包。

  (2)生产矿井:不以包代管层层转包,不将井下采掘工作面和井巷维修作业进行劳务承包。

  八、加强安全生产监督检查,及时发现和排除安全隐患。

  九、落实重大危险源监控责任,对重大危险源实施有效的监测、监控和整改。

  十、依法制定生产安全事故应急救援预案并定期组织演练,落实操作岗位应急措施。

  十一、实施煤矿建设项目“三同时”制度。安全设施设计未经煤矿监察机构审查批准,决不施工;安全设施未经煤矿监察机构竣工验收,决不组织生产。十二、如实告知从业人员作业场所和工作岗位存在的危险、危害因素、防范措施和事故应急措施。

  十三、尊重从业人员在安全生产方面应有的权益,引导鼓励从业人员履行安全生产方面的义务,鼓励从业人员对安全生产违法、违章行为提出改正建议,甚至批评、举报,对提出批评和举报的职工不打击报复,不因此解除劳动合同和降低工资待遇。

  十四、为从业人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品,并监督教育从业人员正确佩戴、使用。

  十五、依法参加工伤社会保险,为从业人员缴纳保险费。

  十六、自觉接受各级安全监管部门、伊金霍洛旗煤炭局的监管,绝不弄虚作假。十七、按要求上报生产安全事故,做好事故抢险救援,妥善处理对事故伤亡人员依法赔偿等事故善后工作。

  十八、履行法律法规规定的其他安全生产职责。

  承诺期内,若违反有关规定或上述承诺,愿意接受法律法规的处罚;导致发生

  安全生产事故,按下列条款规定,企业法定代表人(实际控制人)及单位接受以下处罚:

  (一)法定代表人(实际控制人)方面:

  1、一般事故接受上一年年收入30%的罚款;

  2、较大事故接受上一年年收入40%的'罚款;

  3、重大事故接受上一年年收入60%的罚款;

  4、特别重大事故接受上一年年收入80%的罚款;

  5、发生重大及以上事故的,接受终生不在担任本行业企业主要领导职务的处罚。同时接受相应的党纪、政纪处分和有关部门作出的暂停、撤消与安全生产有关的执业资格、岗位证书的处罚;构成犯罪的,接受相应的刑事处罚。

  (二)企业方面:

  1、一般事故接受10万元以上20万元以下的罚款;

  2、较大事故接受20万元以上50万元以下的罚款;

  3、重大事故接受50万元以上200万元以下的罚款;

  4、特别重大事故接受200万元以上500万元以下的罚款;

  同时接受有关部门作出的暂扣或者吊销有关证照的处罚。

  (三)如发生不依法报告或者妨碍、拒绝事故调查处理等严重行为,单位接受100万元以上500万元以下的罚款。法定代表人(实际控制人)接受上一年年收入60%至100%的罚款;并接受相应的党纪、政纪处分;构成犯罪的,接受相应的刑事处罚。

  承诺期限:20xx年1月1日---20xx年12月31日

  承诺单位(盖章):_____________

  法人代表签字:_____________

  实际控制人签字:_____________

  _____________年_____________月_____________日

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